❶「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」とは

「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム（通称「にも包括」）」とは、精神障害の有無や程度にかかわらず、誰もが安心して自分らしく暮らすことができるよう、医療、障害福祉・介護、住まい、社会参加（就労など）、地域の助け合い、普及啓発（教育など）が包括的に確保されたシステムの構築により“地域共生社会”の実現を目指す理念で、この理念に基づき、地域の関係者の皆様と当センターの多職種チームで重層的な連携が図れるよう、様々な取り組みを行っています。

❷当センターの取り組み

多職種支援チームによるケースマネジメント　～患者さん一人一人に寄り添った支援～

退院後に地域で自分らしい暮らしを送っていただくため、人と人、人と社会とのつながりを大切に考え、当センターとお住まいの行政・福祉・様々な相談窓口、ご家族、支援者、地域住民などが重層的に連携できる体制の構築を目指して取り組んでいます。

看護外来

「看護外来」では、あらかじめ評価基準と質問内容を決めて指針に沿って面接を実施することが基本となります。その際は専門的知識が必要なので当センターの認定看護師が担当しており、当事者だけでなく、時には支援者の相談にも乗り、それも含めて「患者さんの自分らしい暮らしを支える」役割を果たしています。

ピアサポート、病棟相談会

精神障害の当事者であるピアサポーターさんを病棟にお招きする「病棟相談会」を実施しており、名古屋市、保健センタ－、障害者基幹支援センターなどの地域の支援者の方々もお招きし、退院後に必要な社会資源についての質問などを患者さんが直接聞くことができる機会となっています。

施設見学ツアー

グループホームや就労継続支援B型事業所、地域活動支援センターなどの「施設見学ツアー」を実施しています。

訪問支援　～ACTあいち・訪問看護～

ACT（アクト/Assertive Community Treatment:包括型地域生活支援）では、精神障害を持つ方が、病気や症状とうまく付き合いながら、住み慣れた場所で安心して暮らしていけるように、多職種チームによる訪問支援（アウトリーチ）を行っています。
また、訪問看護では、外来看護師が中心となりご自宅へ伺い、症状の観察、服薬管理、生活面での不安軽減などの支援をおこなっています。

「にも包括」の普及啓発活動

愛知県精神保健福祉センターが中心となり県全域（名古屋市を除く）を対象とした「にも包括」の構築を推進するための「中核人材育成研修」「医療と福祉の協働のための合同研修」の内容を検討する委員会の委員を当センターの認定看護師や精神保健福祉士が務めています。
その他、複数の障害保健福祉圏域会議において、“当院の「にも包括」を活用した病棟の取り組み”について認定看護師や精神保健福祉士が講演しています。

精神医療センターニュース２５号

❸地域包括ケアシステム構築の経過

認定看護師　新美浩二郎

以前の状況

当センターの「にも包括」構築の中軸となる「地域包括ケア委員会」が立ち上がる約5年前、私は長期入院患者さんが多い東３病棟で働いていました。以前から病院全体で推進していた地域移行促進によって、長期入院患者さんの割合は減少傾向でしたが、様々な事情で退院できずに５年、10年と入院生活を余儀なくされていた患者さんが多数おられ、地域移行促進の動きは停滞していました。スタッフも“患者さん自身”もどこか退院をあきらめていたのでは、と感じることもありました。いや、正確に言うならば「あきらめざるを得なかった」のかもしれません。誰も作りたくなかった「退院をあきらめている病棟風土」が感じられる状況でしたが、実際にはスタッフも患者さんも葛藤を抱えていたと思います。
こうした中、私は入院患者さんはもちろんのこと、スタッフに対しても風土を変える“新しい風”を吹かせることができないか、考えていました。

院内チーム設立のきっかけ

そのとき、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築」が精神科看護の分野で議論を深めていた時期だったこともあり「このシステムを有効活用できないか」と、このシステムを病棟に導入することを決意したのが始まりです。“新しい風”を吹かせる思いで病棟での「にも包括」の構築を目指し声をあげると、熱意ある精神保健福祉士が２人、３人と集まってくれ「東３病棟における精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築推進チーム」という活気に満ちたチームが令和２年に誕生しました。

市との連携、委員会組織への昇格

一方、同じ時期に名古屋市が「にも包括」の構築を推進するため、市を4ブロックに分けて様々な事業に取り組んでいました。当センターとして連携を図るため精神保健福祉士が中心となり名古屋市の「にも包括」のシステムを活用する体制を整えることからスタートしました。名古屋市の「にも包括」システムを活用しつつ、そこから病棟医、病棟作業療法士にも声をかけ、次第に多職種構成となっていき、さらに病棟外のスタッフも巻き込みながら活動を続け、ついに令和６年に地域包括ケア委員会」という病院全体をカバーする委員会に昇格しました。

多職種みんなで考え続ける場

現在、地域の受け皿が増え、支援者が増え、持効性注射剤の普及が進むなど、精神障害に対する知識や技術が更新されていく中でも、地域で暮らすことが困難な患者さんがまだまだ多くいます。それは長期入院患者さんだけでなく、入退院を繰り返している患者さんも含まれ、これは当センターすべての病棟で当てはまります。
つまり全病棟全スタッフが当事者意識を持ち、「今の私たちのやり方は社会や患者さんのニーズに則しているのか」を検討し続けないといけないのだと思います。
「多職種みんなで考え続ける場」として「委員会」組織が必要なのです。委員会は立ち上がりましたが一番恐れるのは「形骸化」です。当センターの理念である「知恵と工夫」によって、委員会のメンバー自身がやりがいを感じ、患者さんが「自分らしく地域で暮らすため」の戦略を、多職種みんなで常に考え続けることができ、“新しい風を吹き込む”委員会になればと日々、活動を続けていきます。

❹今後の展望

「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の歴史は浅く解決すべき課題はたくさんあります。地域包括ケア推進委員会では、行政・福祉・様々な相談窓口、ご家族、支援者、地域住民の皆様と「顔の見える関係」を築き、様々な「垣根」をなくして、患者さんが自分らしい暮らしを送ることができる「地域共生社会の実現」にむけて取り組んでいきます。